住友別子病院




病院のご案内

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地域連携窓口

相談窓口

診察・検査予約について
医療関係者のみなさんへ

    「紹介状・診療情報提供書」に必要事項をご記入の上、地域連携室までFAX(0897-37-7134)により送付してください。
    ※当日受診の場合は、直接ご連絡ください。
    ※17時30分以降の受付分は、翌々日以降の予約となる場合があります。
    地域連携室で、受診日時などを院内調整し、予約決定します。
    受診日時を記載した診療予約票をFAXにて紹介医に返信しますので、患者さんにご連絡、お渡しください。
    当院受診の際は、予約時間の15分前を目安に病院棟1階総合受付@に「診療予約票」「保険証」「紹介状」を提出するようお伝えください。
    診療情報提供書の様式は、ホームページよりダウンロードも可能です。ご利用ください。

紹介状をお持ちの方へ

    他の医療機関からの紹介状をお持ちで、紹介元医療機関から予約をされた方
    ・予約時間の15分前を目安に、総合受付までお越しください。
    ・紹介状・診療予約票・保険証・診察券(お持ちの方)を総合受付@に提出してください。
    ・受付終了後各科外来受付にご案内いたします。


    ※ご予約の無い患者さんへ
     ・当院をはじめて受診される方
     ・今回受診される診療科をはじめて受診される方
     ・他の医療機関からの紹介状は持っているが、紹介元機関から予約を取られていない方

     ・当日受診の場合
      受診される診療科の受付時間内におこしください。
      紹介状(お持ちの方)・保険証・診察券(お持ちの方)を初診受付に提出して、総合受付@でお声かけ
      ください。受付終了後、受付票等を受け取り、各科外来受付にお渡しください。
      ※各科受付時間は外来診察表をご確認ください。
     ・予約をご希望の場合
      当院受診歴のある場合には、直接患者さんと診察予約の調整も可能です。不明な点は「地域連携室」
      までご連絡ください。


地域連携室受付時間

勤務時間外(17:30〜8:30)と当院休診日は対応ができません。
※詳しくは病院カレンダーをご確認ください。


地域連携室の主な業務

 1. 紹介患者さんの受付・予約
 2. 高額医療機器による検査依頼の受付
 3. 医療相談
 4. 地域の医療機関への情報提供


相談支援センター:地域連携室
TEL (0897)37-7133 FAX (0897)37-7134

患者紹介関係用紙ダウンロード

診療情報提供書(紹介状)(PDF)

受診予約申込書(PDF)


PET-CT検査予約書類
PET-CT検査を開始するにあたり、紹介用の予約書類を掲示いたします。
こちらからダウンロードしていただき、ご依頼ください。

PET-CT(FDG)検査について(PDF)

PET-CT(FDG)検査 予約申込書(PDF)

PET-CT(FDG)手術・麻酔・検査・治療説明書、同意書(PDF)

PET-CT(FDG)検査の流れおよび注意事項(PDF)

PET-CT(FDG)検査保険適用確認書(PDF)


CT・MRI・RI検査予約書類
CT・MRI・RI検査ついて、紹介用の予約書類を掲示いたします。
こちらからダウンロードしていただき、ご依頼ください。

CT・MRI・RI 検査予約申込書 兼 診療情報提供書(紹介状)(PDF)

造影検査説明・同意書(PDF)

MRI検査に関する説明書(PDF)


緩和ケア病棟への紹介
緩和ケア病棟稼働につき、紹介用の書類を提示いたします。
こちらからダウンロードしていただき、ご依頼ください。

緩和ケア病棟入院相談のご案内(患者さん用)(PDF)

緩和ケア病棟入院相談のご案内(主治医用)(PDF)

緩和ケア病棟入院相談書(患者さん・ご家族記入用)(PDF)

緩和ケア病棟入院相談書(主治医記入用)(PDF)

日常生活状況(ADL)チェック表(PDF)



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