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紹介日
紹介元情報
医療機関名称　※
住所　※ 郵便番号：

都道府県：
市区町村：
町域：
番地以降：
ＴＥＬ　※
ＦＡＸ　※
医師名　※
メールアドレス　※
例) s-taro@besshi.gr.jp
紹介先情報
医療機関名称 住友別子病院
診療科　※
医師名
患者情報
患者氏名（かな）　※
患者氏名（漢字）　※
患者氏名（旧姓）
性別　※       
生年月日　※ 　年 　月 　日        才
住所　※ 郵便番号：

都道府県：
市区町村：
町域：
番地以降：
患者連絡先　※ ＴＥＬ
携帯
傷病名　※
紹介目的　※
受診希望日
例:2023/01/01、火曜日以外、等
症状など　※
（既往歴及び家族歴　症状経過および検査結果　治療の経過　特記事項　現在の処方など）

『詳細および検査データの事前提供はＦＡＸで事前提供していただけると助かります。 予約日時決定後予約票をＦＡＸにてご返送いたします。』
ＦＡＸ　0897-37-7134


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