住友別子病院




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小児科

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小児科

 

予防接種予約受付

内 容

●こちらの画面にて予約受付をされた方には、ご希望日の予約状況や希望するワクチン

 の接種が可能期間であるかなどを確認した上で、翌日以降(土日祝日は休日明け)

 小児科スタッフより電話にてご連絡いたします

●当院からの確認電話をもって、予約完了となります

 ※インターネットでの予約受付のみでは予約は確定されませんのでご注意ください

●当院を受診されたことがなくても予約は可能です

●ワクチン準備の都合がありますので、希望日前週の水曜日を入力締め切りとさせて

 いただきます。

●フォームへは接種されるお子さんの情報をご入力ください。

申し込み事項を下記メールフォームに記載ください。

項目にご記入の上、送信ボタンを押してください。


※送信者の方の情報は自動的に取得させていただきます。

  また、皆様から送信いただいた情報は

  当院のセキュリティポリシーに沿って適切に管理させていただきます。


予防接種予約受付フォーム

※*は必須項目です。

                         
インフルエンザ菌b型
(Hib)
小児肺炎球菌
B型肝炎
四種混合
BCG
MR(麻疹・風疹)
水痘
日本脳炎
ロタウイルス(ロタリックス)
おたふくかぜ

住友別子病院を受診した

ことがありますか?*必須

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お名前 *必須

  例) 住友 太郎

                    [姓と名の間に空白を入れてください]

ふりがな *必須   例) すみとも たろう

                    [姓と名の間に空白を入れてください]

希望日の満年齢 *必須 歳  ヶ月  例) 2 歳 6ヶ月
生年月日 *必須 西暦 年  月  例) 2019 年 6 月 10日
性別 *必須

電話番号 *必須

(日中連絡がとれる番号)

 例) 0897-37-7111
住民票のある市町村
*必須

予防接種券の有無

*必須

予約希望日時 *必須
(火曜日のみ)

西暦 年  月 
 例) 2019 年 6 月 10日 14時〜14時30分

備考


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